.................................................ECZANESİ

ECZ.............................................................

İLİ VE DOS.NO :

BAĞ-NO :

TAHSİS NO :

SAĞLIK KARNE.SERİ NO :

YAKINLIĞI :

SAĞLIK KARNESİ VİZE
BASLANGIÇ; TARİHİ :
BİTİŞ TARİHİ :

ILAÇLARIN VERİLİŞ TARİHİ:

REÇETE TUTARI :

%...KATILIM...................TL.ÖDEYEREK........ KALEM .......... ADET ILAÇ VE ...........ADET ENJEKTÖRÜ ALDIM.

ILACI ALANIN
ADI SOYADI :
İMZA